Imie

Nazwisko
 

Adres

Miasto

Stan

Kod Pocztowy

Telefon

Telefon Komórkowy

Email
(Poprzez podanie swojego adresu internetowego, zezwalasz na przesyłanie informacji na temat nowych biznesów oraz oferowanych zniżek, itp.)

Numer wlasciciela karty
(Jeżeli właściciel Trump Premium Card polecił ci kartę, proszę, wpisz numer jego/jej karty. Natomiast jeśli Ty polecisz kartę nowemu nabywcy, otrzymasz pocztą czek na kwotę $10.00 za każdą nową kartę.)

Dolączono:     □ Czek     □ Money Order  for $35.00

Podpis

Data